|
Фотоомоложение и фотоэпиляция принадлежат к самым действенным инструментам аппаратной косметологии. Однако у этих методик есть и свои специфические риски — в первую очередь, опасность ожога и развития последующей гиперпигментации. Что нужно учитывать при работе с фотооборудованием, чтобы соблюсти баланс между безопасностью и эффективностью процедур?
Проблема осложнений наиболее тяжелая и деликатная для любого врача. Чем больше опыт работы, тем с большей осторожностью и вниманием подходит врач к каждому из своих пациентов. Как говорили древние философы: «Чем больше я знаю, тем больше понимаю, что ничего не знаю». Тем не менее непростой разговор об осложнениях необходимо вести для того, чтобы в ходе совместной дискуссии и обмена опытом попытаться разработать наиболее приемлемый алгоритм работы.
Более десяти лет я занимаюсь IPL-технологиями. За это время фотоэпиляция и фотоомоложение завоевали признание и у врачей, и у пациентов. Постоянно пополняется парк оборудования, растет число специалистов, овладевающих данной методикой. Однако проблема безопасности и эффективности процедур остается очень острой.
Фотопроцедуры, как следует из названия, основаны на использовании света. В ходе сеанса световая энергия превращается в тепловую, что в конечном итоге оказывает лечебное действие. Однако при этом может произойти перегрев кожи, являющийся определяющим фактором целого комплекса осложнений фотолечения, главное из которых, ожог кожи, — это вечное опасение фотокосметолога.
Сложность нашей работы заключается в вынужденном постоянном балансировании на грани между желаемым терапевтическим эффектом и нежелательным, но возможным перегревом кожи. И зачастую страх перед потенциальными ожогами парализует волю врача. По моему мнению, опасны обе крайности: как бесшабашное игнорирование тяжелых последствий, так и слишком осторожная установка заведомо слабых режимов. Фотокосметология — это всегда работа на грани фола. Врач должен рисковать, но рисковать умеючи, предвидя и упреждая возникновение осложнений. И здесь первым условием эффективности и минимизации риска фототерапии является привлечение к работе дерматолога с большим опытом фотолечения, при этом не только владеющего тонкостями технологии, но и знающего особенности конкретного прибора. Только в этом случае можно ждать отличного долгосрочного результата.
Как предупредить возникновение осложнений
В любой области медицины, и в фотолечении в том числе, залог успеха — правильно собранный анамнез. В ходе беседы с пациентом необходимо подробно выяснить все вопросы, связанные с возможными противопоказаниями к световому воздействию. Опыт показывает, что в большинстве случаев осложнения развиваются в связи с небрежным сбором анамнеза или в результате игнорирования врачом каких-то сведений о состоянии здоровья пациента (как оказывается, очень нужных!). Реже нежелательных побочных эффектов не удается избежать из-за намеренного утаивания пациентом важных моментов своей жизни.
Перечень противопоказаний к фотолечению давно известен, все перечисленные в нем ситуации — результат предшествующего длительного опыта множества специалистов. Поэтому нельзя упускать из виду ни одно из этих методических указаний.
Следует также всегда помнить, что без учета времени и интенсивности предшествующей инсоляции, использования фотосенсибилизирующих средств, склонности кожи пациента к фотодерматозам невозможно избежать осложнений при проведении фотопроцедур.
Любая фотопроцедура, как омоложение, так и эпиляция, начинается после предварительной пробы. Тест обязательно должен проводиться перед каждым сеансом и непосредственно в том месте, где планируется лечение. Для терапии первичных пациентов проба имеет еще большее значение.
Особого внимания требует точная оценка определенных параметров состояния кожи и волос для проведения фотоомоложения и фотоэпиляции. Эти моменты стоит рассмотреть подробнее.
Цвет кожи — главный критерий при фотоомоложении
Первостепенное значение для успешного проведения фотоомоложения имеет правильная оценка цвета кожи пациента, которая обязательно должна включать два аспекта. Во-первых, нужно установить фототип кожи по Фитцпатрику. А во-вторых, определить ее оттенок в зоне предполагаемого воздействия. Как известно, в основе фотокосметологии лежит принцип селективного фототермолиза. Свет лампы взаимодействует с мишенями, главной из которых является пигмент меланин. Чем темнее кожа, чем больше в ней концентрация мишеней,тем выше степень риска ее перегрева. Частая ошибка начинающих врачей состоит в ориентировании только на фототип кожи. Этот показатель является для каждого пациента константой, а вот оттенок кожи — величина очень непостоянная. Она зависит от множества факторов: образа жизни человека, его стиля одежды, использования солнцезащитных средств, времени года, интенсивности загара, локализации участка кожного покрова.
Фототипы кожи IV-V по Фитцпат-рику сразу же должны вызвать настороженное отношение врача ко всему предполагаемому курсу лечения. Понятно, что эти типы кожи изначально требуют повышенного внимания. Если же на такой прогностически неблагоприятный фон ложится еще и загар, то степень риска возрастает многократно. Местные признаки перегрева кожи могут проявиться как непосредственно в первые минуты процедуры, так и через достаточно большой интервал времени. Нельзя забывать о том, что на темной и загоревшей коже реакция может быть отсроченной, даже до 48 часов. Именно в этом главное коварство такой кожи. Поэтому в подобных случаях целесообразно начинать непосредственное лечение через 2-3 дня после предварительной пробы.
Но может быть и другая, более простая, на первый взгляд, ситуация. Встречается она чаще всего у пациентов с III фототипом кожи. В начале курса фототерапии врач подбирает программы лечения в зависимости от оттенка интактной кожи, благополучно проводит лечение. Но затем пациент едет загорать, возвращается и через 2-3 недели (время, которое необходимо выждать после пребывания на солнце) снова приходит на фотопроцедуру. Врач при ее проведении основывается на прежних параметрах кожи пациента, и, как следствие, получается ожог, так как не были учтены изменения оттенка кожи и ее реактивности после загара.
При выборе параметров прицельного воздействия на очаги гиперпигментации во время их фотодеструкции необходим еще более дифференцированный подход. Концентрация меланина в этих зонах очень большая, поэтому зачастую в ходе сеанса приходится неоднократно менять режимы. Особенно это актуально при локализации пятен на участках с более тонкой кожей (лбу, спинке носа, зоне декольте и др.).
Толщина кожи и близость подлежащих костей могут играть роль и при фотоэпиляции, например, передней поверхности голеней. Это связано с эффектом дополнительного отражения света от костной ткани. Поэтому в подобных ситуациях обычно необходимо уменьшить агрессивность воздействия.
Качественные характеристики волос
Большинство нежелательных проблем возникает как раз не столько во время фотоомоложения, сколько в ходе фотоэпиляции. Связано это, прежде всего, с небольшим градиентом между цветом кожи и волос, а также с естественным стремлением врача разрушить волос. Поэтому здесь важнейшими параметрами являются качественные характеристики волос.
Сначала остановимся на цвете волос. Вспомним золотое правило фотоэпиляции: невозможно эффективно воздействовать на волосы более светлые, чем окружающая кожа, без риска повреждения последней. Как правило, на практике волосы оказываются лишь немного темнее кожи, поэтому врачу приходится использовать все свое искусство, чтобы грамотно соотнести необходимую для разрушения волоса агрессию с одновременно щадящим воздействием на кожу.
Еще более осложняет ситуацию диаметр (или жесткость) волос. Чем волосы тоньше, тем больше усилий потребуется для их разрушения. Волосы могут быть как изначально пушковыми, так и превратиться в таковые после нескольких предшествующих процедур. Известно, что любые жесткие волосы в процессе длительного лечения превращаются в тонкие, пушковые. Иногда усилия врача, направленные на обязательную элиминацию тонких волос, могут привести к повреждению кожи, особенно темных оттенков. Таким образом, какие бы сложные ситуации не встречались на пути врача, выбор программы лечения всегда определяется оттенком кожи в зоне предполагаемого воздействия. Главное — сохранить кожу. Noli nocere — гласит медицинская заповедь. Цвет волос может иметь принципиальное значение в двух случаях: при фотоэпиляции абсолютно лишенных пигмента (седых) волос (их вообще нельзя удалить методом световой эпиляции) и разрушении волос более светлых, чем кожа (велик риск повреждения окружающих тканей). В то же время, стремясь избежать ги-перэргической реакции, следует помнить, что чем волосы темнее и/или жестче, то есть чем больше концентрация меланина, тем выше риск потенциальных осложнений в связи с возрастанием коэффициента абсорбции света.
Иногда может возникнуть еще одна интересная клиническая ситуация, когда — помимо цвета кожи — безопасность лечения будет зависеть от густоты (плотности роста) волос. Понятно, что удалить очень жесткие, очень густые черные волосы даже на очень белой коже невозможно без риска повреждения последней. Слишком уж высока степень концентрации пигмента в волосах на единицу площади кожи. Это тот случай, когда именно волосы, а не кожа вынуждают врача сократить агрессивность воздействия.
Агрессивностью светового воздействия можно управлять
Поскольку речь идет о профилактике ожога кожи, целесообразно рассмотреть способы моделирования наиболее щадящих режимов. Снижение агрессивности фотоэффекта мозования (одновременно или изолированно) таких механизмов изменения некоторых параметров фотолечения, как:
• управление шириной светового потока с отсечением более коротких длин волн;
• использование множественных импульсов;
• удлинение интервалов между импульсами;
• удлинение продолжительности самих импульсов;
• уменьшение мощности светового потока.
Применение перечисленных подходов к уменьшению агрессивности воздействия разумно лишь при условии обязательного достижения терапевтического эффекта. В противном случае это будет просто банальная перестраховка, что неминуемо вызовет разочарование в самой процедуре.
Для достижения успеха лечения и профилактики осложнений наряду с правильным сбором анамнеза, изучением локального статуса и подбором параметров важную роль играет правильное проведение процедур. Пренебрежение правилами здесь является, пожалуй, самой большой бедой, приводящей к появлению ожогов. Речь идет о необходимости неукоснительно, строго по инструкции, выполнять все рутинные нюансы фотопроцедур.
Во-первых, соответствующее правилам нанесение «правильного» геля. Гель должен быть абсолютно прозрачным и бесцветным, а также достаточно густым. Желательно его предварительное охлаждение до 3-5°С. Недопустимо предварительное нанесение геля сразу на большие участки кожного покрова и последующее начало световых вспышек. Такой конвейерный метод, безусловно, экономит время врача, но неизбежно приводит к осложнениям: во-первых, на коже гель согревается, а во-вторых, в этом случае нельзя наблюдать непосредственную реакцию кожи.
Абсолютно недопустимо повторное использование геля. Важную роль играет площадь и толщина нанесения геля. Обычно для оптимального лечения достаточно 1-2-миллиметрового слоя площадью не более 18-20 см2. Нецелесообразно слишком сильно давить на кожу терапевтической головкой, поскольку это может привести к полному выдавливанию геля из-под световода.
Во-вторых, правильное проведение световых вспышек. Здесь имеют значение и адекватная сила давления, и положение рабочей поверхности световода параллельно коже, и размещение вспышек строго одна за другой.
Также позволяют снизить излишнюю агрессивность лечения и отвести часть тепла различные системы охлаждения световода, используемые в фотоприборах. Наиболее эффективным является применение принципа Пельтье, охлаждающего световод до -б°С.
Для успешной фотоэпиляции необходимо адекватное укорочение волос. В случае сохранения длинных стержней волос, особенно темных, а также неаккуратного удаления уже состриженных волос с кожи возрастает риск дополнительной абсорбции света, следовательно, ожога.
Важное прогностическое значение для успеха конкретной процедуры имеет площадь предполагаемого воздействия на кожу. Известно, что безопасность фотолечения позволяет не ограничиваться узкими временными или зональными рамками. За один сеанс можно обработать любое количество участков кожи, например, кожу на ногах, руках, заодно в области бикини, подмышек и т. д. Но опыт показывает, что в случае столь длительных процедур количество никогда не переходит в качество. Устает врач, устает пациент, меняется реактивность кожи, снижается концентрация внимания врача. Поэтому целесообразно, если это возможно, «разбить» очень длительные сеансы на несколько коротких.
Профилактика ожогов состоит и в адекватном уходе за кожей как непосредственно в кабинете врача, так и дома. Желательно применение разнообразных аэрозолей, кремов, гелей, обладающих десенсибилизирующим, антигистаминным и регенерирующим действием. Возможно также использование местно охлаждающих замороженных салфеток или гелевых термоподушек. При явном проявлении гиперэргической реакции и формировании ожогов целесообразно подключить местные кортикостероиды, антигистаминные препараты внутрь, рекомендовать пациенту полностью исключить водные и тепловые процедуры, носить свободную, удобную одежду. Пациент должен быть предупрежден об обязательном постоянном использовании фотопротекторов с максимальным фактором защиты.
В заключение хотелось бы подчеркнуть, что страх осложнений не должен перевешивать здравый рассудок и опыт врача. Во-первых, не ошибается только тот, кто ничего не делает. Во-вторых, успех нашего лечения очень тесно связан как с местной немедленной реакцией кожи,так непосредственно и с общим преморбидным фоном пациента. Поэтому всех нюансов зачастую просто неудается предугадать, ведь кожа человека — лишь одно из звеньев целостного организма. Главное — не останавливаться на достигнутом, совершенствовать свое мастерство. Не чураться опыта коллег, делиться с ними и своими победами, и своими неудачами.
|